Snurken en apneu, de oplossing, de Snurkbeugel van De Snurkpoli. Afspraak maken.

Indien u zich voor onderzoek en/of behandeling in onze praktijk wilt aanmelden, dan dient u onderstaand formulier volledig in te vullen en naar ons te versturen. Voor ieder individu dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Controleer hier of u in aanmerking komt voor een snurkbeugel.
Voor andere vragen kunt u terecht bij de veel gestelde vragen.

: :

Uw gegevens
Voorletters *:
Achternaam *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Adres :
Telefoon overdag *:
Geslacht *:	man vrouw
Geboortedatum *:
E-mail *:
BSN / sofinummer :

Wat zijn uw klachten?
Belangrijke gegevens / opmerkingen / behandelhistorie :
Waar hebt U voor het eerst over de Snurkpoli gelezen en/of gehoord? *	Namelijk:
* Verplicht


Belangrijk
Neem bij uw eerste bezoek aan de praktijk altijd uw verzekeringspasje en -polis mee. DE WET GEBIEDT DAT U ZICH BIJ IEDER BEZOEK LEGITIMEERT MET EEN GELDIG PERSOONSBEWIJS: RIJBEWIJS, PASPOORT, VREEMDELINGENDOCUMENT OF IDENTITEITSKAART. NEEM UW PERSOONSBEWIJS EN OOK UW VERZEKERINGSBEWIJS DAAROM BIJ ELK BEZOEK AAN DE PRAKTIJK MEE.

Komt u in aanmerking? Test jezelf op snurken en slaapapneu!

Voor het weergeven van de inhoud op deze pagina is een nieuwe versie van Adobe Flash Player vereist.